Réformes urgentes demandées: la Cour des Comptes cible la sécurité sociale!

Ce rapport met en lumière la nécessité criante de remettre sur pied les finances de la sécurité sociale et d’en améliorer la qualité ainsi que l’efficience.

Crise financière et manquements en gestion

Depuis 2019, les dépenses de l’Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie (Ondam, hors pandémie de Covid-19) ont augmenté de 56 milliards d’euros, passant de 200 à 256 milliards en 2024. Cette année, l’augmentation des dépenses a atteint 3,4 % par rapport à l’année précédente. Pour la quatrième année de suite, l’Ondam a été dépassé, malgré un contexte de budget resserré et une inflation moins élevée que prévu.

Plusieurs facteurs contribuent à ce dérapage : environ deux tiers de cet excédent (0,9 milliard d’euros) proviennent d’un moindre rendement des recettes déduites sur les produits de santé (rabais sur les médicaments, contributions financières des laboratoires…), dont les estimations deviennent plus complexes avec l’augmentation des montants concernés (10,7 milliards en 2024) et l’assouplissement des règles d’application.

Le reste est dû à une augmentation constante de certains postes de dépenses : indemnités journalières (+ 8 %), honoraires de masseurs-kinésithérapeutes (+ 5,2 %), infirmiers (+ 4,9 %) et médecins spécialistes (+ 4,6 %). De plus, les hôpitaux publics affichent un déficit alarmant : de 1,9 milliard en 2023, il est monté à environ 2,8 milliards en 2024, malgré une reprise de leurs activités. En additionnant les excédents de l’Ondam et les déficits hospitaliers, le dérapage atteint environ 4,3 milliards d’euros.

Encore plus inquiétant, la Cour des comptes annonce être « incapable de certifier les comptes de la branche famille pour l’année 2024 ». Ce problème souligne des dysfonctionnements comptables significatifs qui pourraient affecter la fiabilité des données de ce secteur crucial de la protection sociale. Les problèmes ne s’arrêtent pas là : la Cour dénote « un manque de preuves suffisantes » et une « capacité insuffisante des systèmes de contrôle interne à prévenir ou détecter les erreurs dans l’attribution et le calcul des prestations sociales ». Ces manquements peuvent entraîner des paiements erronés qui pèsent inutilement sur les finances sociales.

Devant ce tableau alarmant, la Cour des comptes avance plusieurs recommandations ambitieuses articulées autour de deux axes principaux : la rectification des comptes sociaux, nécessitant plus de transparence et de contrôle, ainsi que l’amélioration de la qualité et de l’efficience des services sociaux. Examinons quelques-unes des cinquante-et-une recommandations formulées par la Cour.

Rectification des comptes sociaux

Garantir des comptes fiables et disponibles rapidement

Afin de restaurer la confiance dans la fiabilité des comptes sociaux, la Cour des comptes suggère que les tableaux d’équilibre et le bilan patrimonial de la sécurité sociale soient disponibles dès le 5 avril de l’année suivante, au lieu de la fin du printemps ou de l’été. Cela permettrait de disposer rapidement d’une vision claire de la situation financière, de corriger d’éventuelles erreurs et d’informer efficacement les décideurs.

Augmenter la transparence et la rigueur des corrections

Un des points saillants du rapport concerne le manque de traçabilité des corrections appliquées pour passer des comptes « bruts » aux tableaux d’équilibre officiels. La Cour demande au ministère responsable de la santé et des solidarités de détailler chaque étape du processus : expliquer clairement les raisons de certains reclassements ou neutralisations, documenter les hypothèses utilisées et rendre ces informations accessibles aux auditeurs externes. Un tel effort de clarté devrait également être accompagné d’une révision des méthodes de préparation des tableaux, afin de réduire les risques d’erreurs ou d’interprétations divergentes.

Éliminer les pratiques non conformes aux normes

La Cour insiste également sur la nécessité d’éliminer les « contractions » de produits et de charges dans les documents comptables de la sécurité sociale. Ces regroupements, faits dans un but de présentation, qui occultent les véritables flux de dépenses et de recettes, vont à l’encontre de la législation encadrant les lois de financement. En rétablissant une séparation claire entre chaque poste, on gagne non seulement en clarté, mais aussi en comparabilité d’une année à l’autre, ce qui est crucial pour une gestion efficace des finances sociales.

Surveiller les dépenses de santé tout au long de l’année

Concernant les dépenses d’assurance maladie proprement dites (l’Ondam), dont la gestion dérape depuis plusieurs années, la Cour recommande la mise en place de mécanismes de suivi infra-annuel. Dans la pratique, cela pourrait se traduire par des points de contrôle mensuels ou trimestriels, complétés par des seuils d’alerte activant des mesures correctrices avant la fin de l’exercice. L’objectif est d’éviter toute surprise en fin d’année, qui alourdit significativement le déficit des hôpitaux publics déjà en difficulté, et d’adopter une gestion plus réactive des dépenses.

Amélioration de la qualité et de l’efficacité des services

Prévenir les fraudes

Pour une meilleure fiabilité dans la détection et le suivi des paiements indus sur l’ensemble de la chaîne de prescription, la Cour recommande la mise en place d’un système d’information unifié, capable de tracer les versements, d’alerter les gestionnaires dès l’apparition d’anomalies et de piloter automatiquement les procédures de recouvrement à chaque étape. Une telle plateforme contribuerait à réduire significativement les délais d’identification des paiements indus et à harmoniser les pratiques entre les différents organismes. La Cour souligne particulièrement la nécessité de surveiller les fraudes liées aux retraites versées à l’étranger.

Réguler l’intérim paramédical

Pour prévenir les abus liés à l’intérim paramédical et contrôler mieux ses coûts, le rapport propose plusieurs recommandations : imposer des contrôles des situations de cumul d’emplois dans la fonction publique hospitalière, clarifier le régime juridique des contrats de vacataires, instaurer un plafonnement global des rémunérations des intérimaires paramédicaux, encadrer strictement les contrats d’allocation d’études, et interdire l’exercice professionnel en établissement sous le statut de micro-entrepreneur pour le personnel paramédical.

Repenser les fonctions supports

Afin d’améliorer l’efficience des fonctions support hospitalières, la Cour recommande d’adopter une méthode commune de calcul du coût des unités d’œuvre des principales fonctions support, applicable tant aux hôpitaux publics que privés. Pour tirer profit des synergies, elle suggère également de mettre en place un suivi systématique des mutualisations de ces fonctions entre établissements, afin d’identifier et de diffuser les meilleures pratiques. Enfin, pour stimuler l’innovation et soutenir la transformation numérique, les appels à projets financés dans le cadre du plan « numérique en santé » devraient être ouverts aux solutions dédiées aux fonctions support.

Réformer le dispositif de pensions d’invalidité

Pour mieux contrôler les dépenses et encourager le retour à l’emploi des bénéficiaires, la Cour des comptes conseille une réforme coordonnée du dispositif d’invalidité. Elle recommande de limiter la durée de versement des pensions de première catégorie à une période déterminée et renouvelable, ajustée en fonction de l’âge et de l’évolution de l’état de santé des assurés, afin d’encourager une réévaluation périodique des situations. La fréquence des réexamens doit être accrue : un système d’alerte activé dès qu’un assuré déclare une reprise d’activité et une mobilisation plus importante des infirmiers du service médical permettront de détecter rapidement les sorties d’invalidité et d’ajuster le paiement des prestations. La Cour recommande également de rendre obligatoire une visite de préreprise pour tout salarié absent plus de 30 jours.

Développer le modèle d’officines

Pour accompagner l’évolution du modèle officinal et assurer l’accès aux soins de proximité, la Cour propose de redéfinir les « territoires fragiles » en ciblant spécifiquement les pharmacies dont la présence est cruciale pour l’approvisionnement en médicaments. Sur le plan financier, elle suggère de refonder la rémunération des pharmaciens sur l’acte de dispensation au patient plutôt que sur le volume de boîtes vendues, afin de valoriser la qualité du conseil et des services rendus. Enfin, pour renforcer la gouvernance du réseau, la Cour recommande de réviser le statut des pharmaciens-adjoints, et de soumettre tout acte contractuel d’installation à l’agrément préalable du Conseil national de l’ordre des pharmaciens, garantissant ainsi le maintien d’une offre équitablement ordonnée et équilibrée à travers le territoire.